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简易心智问卷调查表

[ ] 发表于 2017-06-07 16:32:00 浏览量:0
下面的这份问卷,请您做做看
问题 注意事项
1.今天是几号? 年、月、日都对才算正确
2.今天是星期几? 星期对才算正确
3.这是什么地方? 如说“我的家”或正确说出城镇、医院、机构的名称都对
4.1您的电话号码是多少? 经确认号码无误才算正确,或在会谈时能两次间隔较长时间内重复相同的号码也算正确
4.2您住在什么地方? 如长辈没有电话才问此问题
5.您几岁了? 年龄与出生年月日符合才算正确
6.您的出生年月日? 年、月、日都对才算正确
7.现任国家主席是谁? 姓氏正确即可
8.上任国家主席是谁? 姓氏正确即可
9.您妈妈叫什么名字? 不需要特别证实
10.从20减3开始计算,一直减3减下去 期间如有任何错误或无法继续进行就算错误
结果评价标准:如果长辈答错3题或3题以上,请立即带他(她)前往小区医院记忆门诊进行筛查,以便于早期发现、早期干预、早期治疗,推迟失智症的继续恶化。
备注:这份调查表格引用台湾财团法人失智老人基金会的宣传册,在此表示感谢!